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成長するコミュニティのつながり (GCC)

サポートサービスアプリケーション

ご質問がある場合、またはこの申請書の記入に関してサポートが必要な場合は、Sandy Nation のセントラル ナビゲーター (712-389-4401 またはsnation@siouxlandship.org)までお問い合わせください。

あなた自身について教えてください...

誕生日

ネブラスカ州ダコタ郡の居住を証明するために、請求書のコピーをアップロードしてください。

あなたの第一言語は何ですか?
あなたの性別は何ですか？
男
女性
言わないほうがいい
自己紹介を好む
あなたの人種/民族は何ですか? (該当するものをすべてチェックしてください)
「アメリカインディアン」または「アラスカ先住民」をチェックした場合、あなたは連邦政府に認定された部族に属していますか?
はい
いいえ
あなたは現在、またはこれまでに以下のような経験をしたことがありますか?
あなたの婚姻状況は何ですか?
現在の雇用状況は何ですか？（該当するものをすべてチェックしてください）
あなたの居住地は何ですか?
米国市民
永住者（グリーンカード保持者）
DACA受給者（若年移民に対する延期措置）
労働許可証
文書化されていない
他の

居住地を証明する書類をアップロードしてください（該当する場合）

あなたが修了した最高学位または最高学歴は何ですか?
高校卒業資格未満
高校卒業資格または同等資格（GED）
学士号（例：BA、BS）
修士号（例：MA、MS MEd）
博士号（例：PhD、EdD）
他の
教育を継続することに興味がありますか?
はい
いいえ
現時点では
障害をお持ちですか？
はい
いいえ
言いたくない
現在妊娠中、または出産を控えていますか（母親または父親）？
はい
いいえ
言いたくない

あなたの家庭について教えてください...

あなたのお子さんの中に障害のある方はいますか？
はい
いいえ
言いたくない
障害のあるお子様がいらっしゃる場合、そのお子様はサービスを受けていますか?
はい
いいえ
わからない
言いたくない
子どもの居住状況は？
米国市民
永住者（グリーンカード保持者）
DACA受給者（若年移民に対する延期措置）
文書化されていない
他の

お子様の居住証明書（該当する場合）をアップロードしてください

あなたの家族の合計世帯収入はいくらですか?
20,000ドル未満
20,000ドル～39,999ドル
40,000～59,999ドル
60,000～79,999ドル
80,000～99,999ドル
10万ドル以上

収入を証明する書類をすべてアップロードしてください。以下は受け入れられる書類の例です。

  • 給与明細（12か月分）

  • フォーム 1040

  • 銀行取引明細書（12か月分）

  • W-2 フォーム

  • フォーム 1099

  • 社会保障給付

  • 失業手当

  • 年金または退職

  • 障害給付金

  • 慰謝料または養育費

  • 労働災害補償

  • 損益計算書

  • 雇用主からの手紙

  • 無収入の自己開示書

  • 宝くじの当選金

現在のサービスとサポート

現在、以下のサービスとサポートを受けています...（該当するものをすべてチェックしてください）

どのようにお手伝いできますか?

最も緊急に必要なものは何ですか? 該当するものをすべてチェックしてください

以下に署名することにより、私の知る限りすべての情報が真実かつ正確であることを証明します。

日付

評価のために情報を共有する許可（同意）

Central Navigation、Family Coaching、Connected Youth Initiative の評価の一環として、あなたのデータは Nebraska Children and Families Foundation および Munroe-Meyer Institute の評価者と共有されます。評価チームに提供される情報にあなたの名前は含まれません。すべてのデータはグループとしてまとめられます。評価に参加しないことを選択した場合は、質問があります。質問がある場合は、Dr. Amanda Prokasky まで 402-552-6865 までお電話ください。

日付

送信後、弊社チームのメンバーがサポート サービスを受けるための次の手順に関する追加情報をお知らせします。

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