top of page

Crescere i collegamenti comunitari (GCC)

Applicazione dei servizi di supporto

In caso di domande o per ricevere assistenza nel completare questa domanda, contattare il nostro Central Navigator, Sandy Nation, al numero 712-389-4401 o all'indirizzo snation@siouxlandship.org .

Raccontaci qualcosa di te...

Compleanno

Si prega di caricare una copia di una fattura come prova di residenza nella contea di Dakota, NE.

Qual è la tua lingua principale?
Qual è il tuo sesso?
Maschio
Femmina
Preferisco non dirlo
Preferisco autodescrivermi
Qual è la tua razza/etnia? (seleziona tutte le risposte che ritieni appropriate)
Se hai selezionato "Nativo americano" o "Nativo dell'Alaska", fai parte di una tribù riconosciuta a livello federale?
SÌ
NO
Ti è mai capitato di riscontrare una delle seguenti situazioni?
Qual è il tuo stato civile?
Qual è il tuo attuale stato occupazionale? (seleziona tutte le risposte che ritieni appropriate)
Qual è il tuo stato residenziale?
Cittadino degli Stati Uniti
Residente permanente (titolare della Green Card)
Destinatario DACA (Azione differita per gli arrivi infantili)
Permesso di lavoro
Non documentato
Altro

Si prega di caricare la prova del proprio stato di residenza (se applicabile)

Qual è il titolo di studio o il livello scolastico più alto che hai completato?
Meno del diploma di scuola superiore
Diploma di scuola superiore o equivalente (GED)
Laurea triennale (ad esempio BA, BS)
Laurea specialistica (ad esempio MA, MS MEd)
Dottorato (ad esempio PhD, EdD)
Altro
Sei interessato a continuare la tua formazione?
SÌ
NO
Non in questo momento
Hai una disabilità?
SÌ
NO
Preferisco non dirlo
Sei incinta o aspetti un bambino (dalla madre o dal padre)?
SÌ
NO
Preferisco non dirlo

Raccontaci della tua famiglia...

Qualcuno dei tuoi figli è disabile?
SÌ
NO
Preferisco non dirlo
Se hai figli disabili, ricevono assistenza?
SÌ
NO
Non è sicuro
Preferisco non dirlo
Status residenziale dei bambini?
Cittadino degli Stati Uniti
Residente permanente (titolare della Green Card)
Destinatario DACA (Azione differita per gli arrivi infantili)
Non documentato
Altro

Si prega di caricare la prova dello stato di residenza del/dei figlio/i (se applicabile)

Qual è il reddito familiare complessivo?
Meno di $ 20.000
$ 20.000 – $ 39.999
$ 40.000 – $ 59.999
$ 60.000 – $ 79.999
$ 80.000 – $ 99.999
$ 100.000 o più

Si prega di caricare tutti i documenti per dimostrare il reddito: di seguito sono riportati alcuni esempi di documenti accettati

  • Buste paga (12 mesi)

  • Modulo 1040

  • Estratti conto bancari (12 mesi)

  • Moduli W-2

  • Modulo 1099

  • Prestazioni di previdenza sociale

  • Indennità di disoccupazione

  • Pensione o Ritiro

  • Prestazioni di invalidità

  • Alimenti o mantenimento dei figli

  • Indennità per infortunio sul lavoro

  • Conto economico

  • Lettera del datore di lavoro

  • Lettera di autodichiarazione di assenza di reddito

  • Vincite alla lotteria

Servizi e supporti attuali

Attualmente ricevo i seguenti servizi e supporti... (seleziona tutte le opzioni applicabili)

Come possiamo aiutarti?

Qual è la tua esigenza più urgente? Seleziona tutte le risposte che ritieni appropriate

Firmando qui sotto, certifico che tutte le informazioni sono vere e corrette, secondo la mia conoscenza.

Data

Autorizzazione a condividere le tue informazioni per la valutazione (consenso)

Come parte della valutazione di Central Navigation, Family Coaching e Connected Youth Initiative, i tuoi dati saranno condivisi con la Nebraska Children and Families Foundation e i suoi valutatori del Munroe-Meyer Institute. Il tuo nome non sarà incluso in nessuna delle informazioni fornite al team di valutazione. Tutti i dati sono riepilogati come gruppo. Scegli di non partecipare alla valutazione. Se hai domande, chiama la dott. ssa Amanda Prokasky al numero 402-552-6865.

Data

Una volta inviata la richiesta, un membro del nostro team ti contatterà per fornirti ulteriori informazioni sui passaggi successivi per ricevere servizi di supporto.

bottom of page