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Desarrollando conexiones comunitarias (GCC)

Solicitud de servicios de soporte

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con nuestro Navegante Central, Sandy Nation al 712-389-4401 o snation@siouxlandship.org .

Eligibility Requirements:


Central Navigation:

  • Dakota County Nebraska Resident

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Family Coaching:

  • Dakota County Nebraska Resident​

  • Must be a parent or a minor child aged eighteen or younger, or eighteen and high school, a non-custodial parent of a minor child or a pregnant parent in their household.

  • Parent/Caregiver or child(ren) USA Citizen/Legal Resident

  • Income at or below 200% of the Federal Poverty Level (FPL)

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Plans of Safe Care:

  • Dakota County Nebraska Resident

  • Families with children at risk due to parental substance use

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Connected Youth Initiative:

  • Nebraska Resident​

  • Be between the ages of 14 and 26

  • Be living without family support

  • Willingness to engage in the support and resources offered

Cuéntanos sobre ti...

Birthday

Cargue una copia de una factura como prueba de residencia en el condado de Dakota, NE.

¿Cual es tu idioma principal?
¿Cual es su estado civil?
Gender Identity - Do you currently describe yourself as:
Race/Ethnicity (select all that apply)
¿Actualmente o alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes?
¿Cuál es su situación laboral actual? (Marque todas las opciones que correspondan)
¿Cual es su estatus residencial?
Ciudadano estadounidense
Residente permanente (titular de tarjeta verde)
Beneficiario de DACA (Acción Diferida para los Llegados en la Infancia)
Permiso de trabajo
Indocumentado
Otro

Por favor, cargue prueba de su estado residencial (si corresponde)

¿Cuál es el grado o nivel de escuela más alto que has completado?
Menos que un diploma de escuela secundaria
Título de escuela secundaria o equivalente (GED)
Licenciatura (por ejemplo, BA, BS)
Título de maestría (por ejemplo, MA, MS, MEd)
Doctorado (por ejemplo, PhD, EdD)
Otro
¿Estás interesado en continuar tu educación?
Sí
No
No en este momento
¿Tiene usted alguna discapacidad?
Sí
No
Prefiero no decirlo
¿Está usted actualmente embarazada o esperando un hijo (madre o padre)?
Sí
No
Prefiero no decirlo

Cuéntanos sobre tu hogar...

¿Tiene alguno de sus hijos alguna discapacidad?
Sí
No
Prefiero no decirlo
Si tiene hijos con alguna discapacidad, ¿están recibiendo servicios?
Sí
No
No estoy seguro
Prefiero no decirlo
¿Estatus residencial de los niños?
Ciudadano estadounidense
Residente permanente (titular de tarjeta verde)
Beneficiario de DACA (Acción Diferida para los Llegados en la Infancia)
Indocumentado
Otro

Cargue el comprobante de residencia del niño(s) (si corresponde)

Cargue todos los documentos para comprobar los ingresos: a continuación se muestran ejemplos de documentos aceptados

  • Talones de pago (12 meses)

  • Formulario 1040

  • Extractos bancarios (12 meses)

  • Formularios W-2

  • Formulario 1099

  • Beneficios de la Seguridad Social

  • Beneficios de desempleo

  • Pensión o Jubilación

  • Prestaciones por discapacidad

  • Pensión alimenticia o manutención de los hijos

  • Compensación al trabajador

  • Estados de pérdidas y ganancias

  • Carta del empleador

  • Carta de autodivulgación de falta de ingresos

  • Ganancias de lotería

Servicios y apoyos actuales

Actualmente estoy recibiendo los siguientes servicios y apoyos... (Marque todas las opciones que correspondan)

¿Cómo podemos ayudar?

¿Cuál es su necesidad más urgente? Marque todas las opciones que correspondan

Al firmar a continuación, certifico que toda la información es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.

Autorización para compartir su información para evaluación (Consentimiento)

Como parte de la evaluación de Central Navigation, Family Coaching y Connected Youth Initiative, sus datos se compartirán con Nebraska Children and Families Foundation y sus evaluadores del Instituto Munroe-Meyer. Su nombre no se incluirá en ninguna de las informaciones que se proporcionen al equipo de evaluación. Todos los datos se resumen como un grupo. Usted elige no participar en la evaluación. Si tiene preguntas, llame a la Dra. Amanda Prokasky al 402-552-6865.

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No

Una vez enviado, un miembro de nuestro equipo se comunicará con usted con información adicional sobre los próximos pasos para recibir servicios de soporte.

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