Wachsende Community-Verbindungen (GCC)

Support-Services-Anwendung

Wenn Sie Fragen haben oder Hilfe beim Ausfüllen dieses Antrags benötigen, wenden Sie sich bitte an unseren Central Navigator, Sandy Nation, unter 712-389-4401 oder snation@siouxlandship.org .

Erzählen Sie uns etwas über sich ...

Vorname

Nachname

Geburtstag

Adresse

County

Bitte laden Sie eine Rechnungskopie als Nachweis für Ihren Wohnsitz in Dakota County, NE hoch.

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E-Mail

Telefon

Alternative Kontaktinformationen (falls zutreffend)

Was ist Ihre Muttersprache?

Andere Sprache, falls nicht aufgeführt

Welches Geschlecht sind Sie?

Männlich

Weiblich

Möchte ich nicht sagen

Beschreiben Sie sich lieber selbst

Welcher Rasse/Ethnie gehören Sie an? (alles Zutreffende ankreuzen)

Wenn Sie „Indianer“ oder „Ureinwohner Alaskas“ angekreuzt haben, gehören Sie zu einem staatlich anerkannten Stamm?

Ja

NEIN

Name des Stammes

Haben Sie derzeit oder schon einmal eines der folgenden Dinge erlebt?

Wie ist Ihr Familienstand?

Wie ist Ihr aktueller Beschäftigungsstatus? (Alle zutreffenden Optionen ankreuzen)

Wie ist Ihr Aufenthaltsstatus?

Bitte laden Sie einen Nachweis über Ihren Aufenthaltsstatus hoch (sofern vorhanden).

Datei-Upload

Welchen höchsten Schulabschluss bzw. welche höchste Schulstufe haben Sie abgeschlossen?

Weniger als ein High-School-Abschluss

High-School-Abschluss oder gleichwertiger Abschluss (GED)

Bachelorabschluss (z.B. BA, BS)

Masterabschluss (z.B. MA, MS MEd)

Doktorat (z. B. PhD, EdD)

Andere

Sie haben Interesse an einer Weiterbildung?

Ja

NEIN

Zurzeit nicht

Haben Sie eine Behinderung?

Ja

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Sind Sie aktuell schwanger oder erwarten Sie ein Kind (Mutter oder Vater)?

Ja

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Erzählen Sie uns von Ihrem Haushalt ...

Wie viele Erwachsene leben, Sie selbst eingeschlossen, in Ihrem Haushalt?

Wie viele Kinder (Personen unter 19 Jahren) leben in Ihrem Haushalt? Geben Sie 0 ein, wenn keine Kinder bei Ihnen leben

Listen Sie bitte alle im Haushalt lebenden Erwachsenen mit Geburtsdatum auf und geben Sie an, in welcher Beziehung sie zu Ihnen stehen (falls zutreffend).

Listen Sie bitte alle im Haushalt lebenden Kinder (bis 18 Jahre) mit Geburtsdatum auf und geben Sie an, in welcher Beziehung sie zu Ihnen stehen.

Hat eines Ihrer Kinder eine Behinderung?

Ja

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Wenn Sie Kinder mit einer Behinderung haben, erhalten diese Leistungen?

Ja

NEIN

Nicht sicher

Möchte ich nicht sagen

Aufenthaltsstatus der Kinder?

Bitte laden Sie den Nachweis des Aufenthaltsstatus Ihres Kindes/Ihrer Kinder hoch (falls zutreffend).

Datei-Upload

Wie hoch ist das gesamte Haushaltseinkommen Ihrer Familie?

Bitte laden Sie alle Dokumente zum Nachweis Ihres Einkommens hoch. Nachfolgend finden Sie Beispiele für akzeptierte Dokumente.

Gehaltsabrechnungen (12 Monate)
Formular 1040
Kontoauszüge (12 Monate)
W-2-Formulare
Formular 1099
Leistungen der sozialen Sicherheit
Arbeitslosenunterstützung
Rente oder Ruhestand
Leistungen bei Invalidität
Unterhalt oder Kindergeld
Arbeitnehmerentschädigung
Gewinn- und Verlustrechnung
Arbeitgeberbrief
Selbstauskunftsschreiben über fehlendes Einkommen
Lottogewinne

Datei-Upload

Aktuelle Dienste und Unterstützungen

Ich erhalte derzeit die folgenden Dienste und Unterstützungen … (Alle zutreffenden ankreuzen)

Wie können wir helfen?

Was brauchen Sie am dringendsten? Wählen Sie alle zutreffenden Antworten aus.

Bitte fügen Sie alle zusätzlichen Informationen bei, die wir Ihrer Meinung nach zur Bearbeitung Ihrer Bewerbung benötigen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass sämtliche Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu und richtig sind .

Unterschrift

Datum

Berechtigung zur Weitergabe Ihrer Daten zur Auswertung (Einwilligung)

Im Rahmen der Bewertung von Central Navigation, Family Coaching und der Connected Youth Initiative werden Ihre Daten an die Nebraska Children and Families Foundation und ihre Gutachter vom Munroe-Meyer Institute weitergegeben. Ihr Name wird in keiner der Informationen enthalten sein, die dem Bewertungsteam zur Verfügung gestellt werden. Alle Daten werden als Gruppe zusammengefasst. Sie können sich entscheiden, nicht an der Bewertung teilzunehmen. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie bitte Dr. Amanda Prokasky unter 402-552-6865 an.

Unterschrift

Datum

Nach der Übermittlung wird sich ein Mitglied unseres Teams mit weiteren Informationen zu den nächsten Schritten zum Erhalt von Supportleistungen an Sie wenden.